Wenn man eine Diagnose für eine chronische Krankheit erhält, kommt schnell die erste finanzielle Frage auf: Wie viel werden die Behandlungen über die Dauer kosten? Das System der langanhaltenden Erkrankungen (ALD) ermöglicht eine 100%ige Kostenübernahme durch die Krankenversicherung für Behandlungen im Zusammenhang mit bestimmten schweren Krankheiten. Ende 2023 profitierten etwa 14,1 Millionen Menschen in Frankreich von diesem System, was fast einem von fünf Franzosen entspricht.
Was die 100 % in der Praxis nicht abdecken
Überall liest man „100 % Kostenübernahme“, und man stellt sich vor, dass alles geregelt ist. Die Realität an der Apotheke oder beim Facharzt erzählt eine andere Geschichte.
Die vollständige Erstattung bezieht sich ausschließlich auf die Erstattungssumme der Sozialversicherung. Honorare über die Gebührenordnung, Zuzahlungen und pauschale Eigenanteile bleiben auch bei ALD in der Verantwortung des Patienten.
Konkret, wenn ein Kardiologe im Sektor 2 80 Euro für eine Konsultation berechnet, deren Basisbetrag bei der Sozialversicherung 30 Euro beträgt, muss der Patient die Differenz aus eigener Tasche oder über eine Zusatzversicherung zahlen. Man kann die Liste der anerkannten schweren Krankheiten einsehen, um zu überprüfen, ob eine Krankheit in das ALD 30-System fällt.
Behandlungen, die keinen direkten Bezug zur ALD haben (eine Grippe, eine gewöhnliche Zahnbehandlung), folgen dem klassischen Erstattungsweg. Nur die im Behandlungsprotokoll aufgeführten Maßnahmen sind von der Zuzahlung befreit.
ALD mit und ohne Befreiung: zwei Systeme, die nicht verwechselt werden sollten
Der Begriff ALD umfasst in Wirklichkeit mehrere Kategorien, und die Verwirrung zwischen ihnen führt zu Enttäuschungen zum Zeitpunkt der Erstattung.
Die drei Arten von ALD mit Befreiung
- Die ALD 30 umfasst die Krankheiten, die auf der offiziellen Liste stehen (Krebs, Typ-1- und Typ-2-Diabetes, Multiple Sklerose, Mukoviszidose, Parkinson-Krankheit, schwere Herzinsuffizienz usw.). Dies ist der häufigste Fall.
- Die ALD „außerhalb der Liste“ betrifft schwere Formen von Krankheiten, die nicht in der Liste der 30 aufgeführt sind, vorausgesetzt, die Behandlung dauert länger als sechs Monate und ist besonders kostspielig. Der Hausarzt muss eine spezielle Akte erstellen.
- Die Invaliditätsmultiple Erkrankungen ermöglichen eine Kostenübernahme, wenn mehrere Erkrankungen, einzeln betrachtet, die ALD nicht rechtfertigen würden, aber in Kombination den Patienten auf intensive Behandlungen angewiesen machen.
Die ALD ohne Befreiung
Einige chronische Krankheiten (mäßiger Bluthochdruck, fortgeschrittene Arthrose) werden als ALD anerkannt, geben jedoch keinen Anspruch auf Befreiung von der Zuzahlung. Man erhält eine koordinierte medizinische Betreuung und eine erleichterte Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung über sechs Monate hinaus, ohne jedoch Zugang zur 100 %igen Erstattung zu haben.
Seit dem Ausschluss von schwerem Bluthochdruck von der ursprünglichen Liste spricht man weiterhin aus Gewohnheit von ALD 30, aber die Liste umfasst heute 29 Krankheiten.
Behandlungsprotokoll ALD: der konkrete Ablauf beim Hausarzt
Man erklärt sich nicht selbst zur ALD. Alles läuft über den Hausarzt, und der Prozess hat seine praktischen Einschränkungen.
Der Arzt erstellt ein Behandlungsprotokoll, das die Krankheit, die vorgesehenen Behandlungen und die beteiligten Fachärzte detailliert beschreibt. Dieses Dokument wird an den medizinischen Berater der Krankenversicherung weitergeleitet, der die Anfrage genehmigt oder ablehnt.
Das Behandlungsprotokoll legt genau fest, welche Maßnahmen zu 100 % erstattet werden. Alles, was außerhalb dieses Rahmens liegt, wird zum regulären Tarif abgerechnet. Ein Patient mit ALD wegen Typ-2-Diabetes, der einen Dermatologen wegen eines Problems ohne Bezug zu seiner Krankheit konsultiert, zahlt seine Zuzahlung ganz normal.
Die Dauer der ALD variiert je nach Krankheit. Bei bestimmten Krebserkrankungen ist sie auf fünf Jahre nach dem Ende der aktiven Behandlung festgelegt. Bei chronischen Krankheiten wie Mukoviszidose oder Morbus Crohn erfolgt die Verlängerung regelmäßig, solange die Krankheit besteht.
Eigenanteil der ALD-Patienten: was steigt
Die ALD-Patienten machen fast zwei Drittel der Ausgaben der Krankenversicherung aus, die auf etwa 112 Milliarden Euro geschätzt werden. Dieser finanzielle Druck hat direkte Auswirkungen auf die Bedingungen der Kostenübernahme.
Die Verdopplung der Obergrenzen für Zuzahlungen, die kürzlich beschlossen wurde, belastet verhältnismäßig stärker chronisch Kranke, die im Laufe des Jahres zahlreiche Konsultationen, Medikamentenpackungen und paramedizinische Leistungen in Anspruch nehmen.
Eine Zusatzversicherung bleibt notwendig, um die Überschreitungen und Zuzahlungen abzufangen, auch bei ALD. Die verantwortlichen Verträge decken in der Regel die Zuzahlung ab, aber die Garantien variieren stark bei den Honoraren und nicht-konventionellen Behandlungen.
Die medizinischen Transporte im Zusammenhang mit der ALD (Fahrten ins Krankenhaus für eine Chemotherapie zum Beispiel) werden auf ärztliche Verordnung übernommen, mit vorheriger Genehmigung der Kasse für Fahrten über 150 Kilometer.
Vier Krankheiten, die die Mehrheit der ALD in Frankreich darstellen
Anstatt die 29 Erkrankungen aufzulisten, ist es sinnvoll zu verstehen, wo sich die Zahlen konzentrieren.
- Die Herz-Kreislauf-Erkrankungen (schwere Herzinsuffizienz, koronare Herzkrankheit, Arterienerkrankungen) bilden die größte Gruppe von Patienten mit ALD.
- Krebs, unabhängig von der Lokalisation (bösartige Tumoren des lymphatischen oder hämatopoetischen Gewebes, solide Tumoren), stellt die zweite Gruppe dar.
- Diabetes (Typ 1 und Typ 2) betrifft eine wachsende Zahl von Patienten, bedingt durch die Alterung der Bevölkerung und die Zunahme von Fettleibigkeit.
- Psychische Gesundheitsstörungen, einschließlich langfristiger psychiatrischer Erkrankungen, vervollständigen dieses Quartett, das drei Viertel der Personen mit ALD ausmacht.
Die Zahl der Patienten mit ALD steigt jährlich um etwa 2,7 %, mit Prognosen von rund 16 Millionen Menschen im Jahr 2030. Dieser Trend nährt die Debatten über die Nachhaltigkeit des Systems und erklärt die jüngsten Anpassungen bei den Zuzahlungen.
Für einen Patienten, der gerade eine Diagnose erhalten hat, bleibt die Priorität, schnell seinen Hausarzt aufzusuchen, um das Behandlungsprotokoll in Gang zu setzen. Die Reaktionszeit des medizinischen Beraters variiert je nach Kasse, aber ein Schweigen von mehr als ein paar Wochen rechtfertigt eine direkte Nachfrage bei der örtlichen CPAM.
