Quando se recebe um diagnóstico de doença crônica, a primeira pergunta financeira surge rapidamente: quanto vão custar os tratamentos ao longo do tempo? O dispositivo de doenças de longa duração (ALD) permite uma cobertura de 100% pela Segurança Social para os cuidados relacionados a certas patologias graves. No final de 2023, cerca de 14,1 milhões de pessoas se beneficiavam desse regime na França, ou seja, quase um francês em cinco.
O que o 100% não cobre na prática
Lemos em todo lugar “cobertura a 100%”, e imaginamos que tudo está resolvido. A realidade no balcão da farmácia ou no especialista conta uma história diferente.
O reembolso integral se aplica apenas à base de reembolso da Segurança Social. Os excessos de honorários, as franquias médicas e a participação fixa permanecem a cargo do paciente, mesmo em ALD.
Concretamente, se um cardiologista do setor 2 cobra 80 euros por uma consulta cuja base da Segurança Social é de 30 euros, pagamos a diferença do próprio bolso ou através de um plano de saúde. Podemos consultar a lista das doenças graves reconhecidas para verificar se uma patologia se enquadra no dispositivo ALD 30.
Os cuidados sem relação direta com a ALD (uma gripe, um tratamento dental comum) seguem o percurso de reembolso clássico. Apenas os atos inscritos no protocolo de cuidados estão isentos da taxa moderadora.
ALD isentante e ALD não isentante: dois regimes a não confundir
O termo ALD abrange na verdade várias categorias, e a confusão entre elas gera decepções no momento do reembolso.
Os três tipos de ALD isentantes
- A ALD 30 reúne as patologias listadas na lista oficial (cânceres, diabetes tipo 1 e 2, esclerose múltipla, fibrose cística, doença de Parkinson, insuficiência cardíaca grave, etc.). Este é o caso mais frequente.
- A ALD “fora da lista” refere-se a formas graves de doenças não listadas nas 30, desde que o tratamento dure mais de seis meses e seja particularmente caro. O médico responsável deve montar um dossiê específico.
- As polipatologias incapacitantes permitem uma cobertura quando várias afecções, consideradas isoladamente, não justificariam a ALD, mas combinadas tornam o paciente dependente de cuidados intensivos.
A ALD não isentante
Algumas doenças crônicas (hipertensão arterial moderada, artrose avançada) são reconhecidas como ALD, mas não dão direito à isenção da taxa moderadora. Temos acesso a um acompanhamento médico coordenado e a um afastamento do trabalho facilitado além de seis meses, sem, no entanto, ter acesso ao reembolso a 100%.
Desde a retirada da hipertensão arterial severa da lista inicial, ainda se fala de ALD 30 por hábito, mas a lista hoje conta com 29 patologias.
Protocolo de cuidados ALD: o percurso concreto com o médico responsável
Não se declara ALD por conta própria. Tudo passa pelo médico responsável, e o processo tem suas limitações práticas.
O médico redige um protocolo de cuidados que detalha a patologia, os tratamentos previstos e os especialistas envolvidos. Este documento é enviado ao médico-conselheiro da Segurança Social, que valida ou recusa o pedido.
O protocolo de cuidados fixa precisamente os atos reembolsados a 100%. Tudo que sai desse quadro volta ao tarifário clássico. Um paciente em ALD por diabetes tipo 2 que consulta um dermatologista por um problema sem relação com sua patologia paga sua taxa moderadora normalmente.
A duração da ALD varia conforme a doença. Para alguns cânceres, é fixada em cinco anos após o término do tratamento ativo. Para doenças crônicas como a fibrose cística ou a doença de Crohn, a renovação é feita periodicamente enquanto a patologia persistir.
Restante a cargo dos pacientes ALD: o que aumenta
Os pacientes em ALD concentram quase dois terços das despesas da Segurança Social, estimadas em cerca de 112 bilhões de euros. Essa pressão financeira tem consequências diretas nas condições de cobertura.
O dobramento dos tetos das franquias médicas decidido recentemente pesa proporcionalmente mais para os doentes crônicos, que multiplicam as consultas, as caixas de medicamentos e os atos paramédicos ao longo do ano.
Um plano de saúde complementar continua sendo necessário para absorver os excessos e as franquias, inclusive em ALD. Os contratos responsáveis geralmente cobrem a taxa moderadora, mas os níveis de garantia variam bastante em relação aos excessos de honorários e aos cuidados não convencionais.
Os transportes sanitários relacionados à ALD (trajetos para o hospital para uma quimioterapia, por exemplo) são cobertos com prescrição médica, com autorização prévia da caixa para trajetos que ultrapassam 150 quilômetros.
Quatro patologias que representam a maioria das ALD na França
Em vez de listar as 29 afecções, é mais útil entender onde se concentram os efetivos.
- As doenças cardiovasculares (insuficiência cardíaca grave, doença coronária, arteriosclerose) formam o primeiro grupo de pacientes em ALD.
- Os cânceres, todas as localizações incluídas (tumor maligno dos tecidos linfáticos ou hematopoiéticos, tumores sólidos), constituem o segundo grupo.
- O diabetes (tipo 1 e tipo 2) afeta um número crescente de pacientes, impulsionado pelo envelhecimento da população e pela progressão da obesidade.
- Os transtornos de saúde mental, incluindo as afecções psiquiátricas de longa duração, completam este quarteto que representa três quartos das pessoas em ALD.
O número de pacientes em ALD cresce cerca de 2,7% ao ano, com projeções em torno de 16 milhões de pessoas em 2030. Essa tendência alimenta os debates sobre a sustentabilidade do dispositivo e explica os ajustes recentes nas franquias.
Para um paciente que acaba de receber um diagnóstico, a prioridade continua sendo consultar rapidamente seu médico responsável para iniciar o protocolo de cuidados. O prazo de resposta do médico-conselheiro varia conforme as caixas, mas um silêncio além de algumas semanas justifica um contato direto com a CPAM local.
